DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000325K000895


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000325K000895
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-15
Tanggal Terbit Kontrol
2025-03-25
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
KLT
Nama Poli Tujuan
KULIT KELAMIN
Kode Dokter
14402
Nama Dokter
DR. TRISNA CHAIRAWATY

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001490899577
Nama
MUHAMMAD FAHLEWI
Tanggal Lahir
1992-02-21
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000325V001165
Tanggal SEP
2025-03-25
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
KLT - KULIT KELAMIN
Diagnosa
L23.2 - Allergic contact dermatitis due to cosmetics

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B009
Nama Provider
KLINIK PT SOCFINDO TANAHGAMBUS

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B009
Nama Provider
KLINIK PT SOCFINDO TANAHGAMBUS
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0090325P000087
Tanggal Rujukan
2025-03-05