DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000325K000568


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000325K000568
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-21
Tanggal Terbit Kontrol
2025-03-14
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
INT
Nama Poli Tujuan
PENYAKIT DALAM
Kode Dokter
14464
Nama Dokter
SILVIA BUKIT

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001240545295
Nama
YUSNI
Tanggal Lahir
1959-04-11
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000325V000684
Tanggal SEP
2025-03-14
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
INT - PENYAKIT DALAM
Diagnosa
M54.5 - Low back pain

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B005
Nama Provider
KLINIK MADDIN

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B005
Nama Provider
KLINIK MADDIN
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0050325P000190
Tanggal Rujukan
2025-03-13