DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000325K000403


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000325K000403
Tanggal Rencana Kontrol
2025-03-18
Tanggal Terbit Kontrol
2025-03-11
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001379914659
Nama
HERLIANTO PANDIANGAN
Tanggal Lahir
1982-11-20
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000325V000516
Tanggal SEP
2025-03-11
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K04.6 - Periapical abscess with sinus

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150201
Nama Provider
INDRAPURA

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150201
Nama Provider
INDRAPURA
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021502010325Y000248
Tanggal Rujukan
2025-03-11