DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000325K000390


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000325K000390
Tanggal Rencana Kontrol
2025-03-18
Tanggal Terbit Kontrol
2025-03-11
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
KLT
Nama Poli Tujuan
KULIT KELAMIN
Kode Dokter
14402
Nama Dokter
DR. TRISNA CHAIRAWATY

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000257099286
Nama
GUNAWAN
Tanggal Lahir
2002-06-09
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000325V000495
Tanggal SEP
2025-03-11
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
KLT - KULIT KELAMIN
Diagnosa
L40 - Psoriasis

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
04550002
Nama Provider
UJUNG KUBU

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550002
Nama Provider
UJUNG KUBU
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045500020225Y000233
Tanggal Rujukan
2025-02-07