DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000325K000212


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000325K000212
Tanggal Rencana Kontrol
2025-03-13
Tanggal Terbit Kontrol
2025-03-06
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
KLT
Nama Poli Tujuan
KULIT KELAMIN
Kode Dokter
14402
Nama Dokter
DR. TRISNA CHAIRAWATY

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000164504283
Nama
ALIAN
Tanggal Lahir
1975-02-05
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000325V000232
Tanggal SEP
2025-03-06
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
KLT - KULIT KELAMIN
Diagnosa
L10.9 - Pemphigus, unspecified

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503010325Y000086
Tanggal Rujukan
2025-03-05