DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000225K001040


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000225K001040
Tanggal Rencana Kontrol
2025-03-04
Tanggal Terbit Kontrol
2025-02-25
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002306146566
Nama
PUTRI MEILANI SAMOSIR
Tanggal Lahir
2004-05-23
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000225V001395
Tanggal SEP
2025-02-25
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K05.0 - Acute gingivitis

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B002
Nama Provider
KLINIK SUWANDY

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B002
Nama Provider
KLINIK SUWANDY
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0020225P000712
Tanggal Rujukan
2025-02-24