DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000225K000728


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000225K000728
Tanggal Rencana Kontrol
2025-02-25
Tanggal Terbit Kontrol
2025-02-18
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002145766555
Nama
ISMAWATI
Tanggal Lahir
1970-12-31
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000225V000966
Tanggal SEP
2025-02-18
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K06.8 - Other specified disorders of gingiva and edentulous alveolar ridge

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150201
Nama Provider
INDRAPURA

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150201
Nama Provider
INDRAPURA
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021502010225Y000008
Tanggal Rujukan
2025-02-03