DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000225K000700


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000225K000700
Tanggal Rencana Kontrol
2025-03-04
Tanggal Terbit Kontrol
2025-02-18
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002224256016
Nama
SAYED SIRAJUDDIN SHIHAB
Tanggal Lahir
2002-12-18
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000225V000938
Tanggal SEP
2025-02-18
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K01 - Embedded and impacted teeth

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150401
Nama Provider
LABUHAN RUKU

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150401
Nama Provider
LABUHAN RUKU
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021504010225P000294
Tanggal Rujukan
2025-02-17