DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000225K000621


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000225K000621
Tanggal Rencana Kontrol
2025-02-25
Tanggal Terbit Kontrol
2025-02-17
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000257308288
Nama
LATIFAH HANUM
Tanggal Lahir
1987-10-15
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000225V000891
Tanggal SEP
2025-02-17
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K01.0 - Embedded teeth

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021505010225Y000590
Tanggal Rujukan
2025-02-12