DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000225K000437


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000225K000437
Tanggal Rencana Kontrol
2025-02-18
Tanggal Terbit Kontrol
2025-02-11
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000014839863
Nama
BOTLAN SIRAIT
Tanggal Lahir
1963-02-07
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000225V000622
Tanggal SEP
2025-02-11
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
S02.5 - Fracture of tooth

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503010125Y000005
Tanggal Rujukan
2025-01-10