DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000225K000122


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000225K000122
Tanggal Rencana Kontrol
2025-02-11
Tanggal Terbit Kontrol
2025-02-04
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
THT
Nama Poli Tujuan
THT-KL
Kode Dokter
261261
Nama Dokter
MUHAMMAD TAUFIQ

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000014590091
Nama
DAHLIANA SITORUS
Tanggal Lahir
1986-05-15
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000225V000182
Tanggal SEP
2025-02-04
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
THT - THT-KL
Diagnosa
H69.9 - Eustachian tube disorder, unspecified

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
04550001
Nama Provider
PETATAL

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550001
Nama Provider
PETATAL
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045500010225Y000070
Tanggal Rujukan
2025-02-04