DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000125K000824


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000125K000824
Tanggal Rencana Kontrol
2025-02-04
Tanggal Terbit Kontrol
2025-01-21
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001490889936
Nama
DIMAS DWI PRADANA
Tanggal Lahir
2008-12-11
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000125V001072
Tanggal SEP
2025-01-21
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K02 - Dental caries

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B009
Nama Provider
KLINIK PT SOCFINDO TANAHGAMBUS

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B009
Nama Provider
KLINIK PT SOCFINDO TANAHGAMBUS
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0090125P000313
Tanggal Rujukan
2025-01-21