DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000125K000525


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000125K000525
Tanggal Rencana Kontrol
2025-01-21
Tanggal Terbit Kontrol
2025-01-14
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002199360453
Nama
RACHEL CLARISSA SIRINGORINGO
Tanggal Lahir
2011-10-18
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000125V000661
Tanggal SEP
2025-01-14
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K08.3 - Retained dental root

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B002
Nama Provider
KLINIK SUWANDY

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B002
Nama Provider
KLINIK SUWANDY
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0020125P000208
Tanggal Rujukan
2025-01-14