DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000125K000214


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000125K000214
Tanggal Rencana Kontrol
2025-01-14
Tanggal Terbit Kontrol
2025-01-07
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0003370897899
Nama
SABRI
Tanggal Lahir
1977-03-02
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000125V000277
Tanggal SEP
2025-01-07
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K04.9 - Other and unspecified diseases of pulp and periapical tissues

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150401
Nama Provider
LABUHAN RUKU

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150401
Nama Provider
LABUHAN RUKU
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021504011224P000695
Tanggal Rujukan
2024-12-30