DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000125K000164


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000125K000164
Tanggal Rencana Kontrol
2025-01-14
Tanggal Terbit Kontrol
2025-01-07
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
ANA
Nama Poli Tujuan
ANAK
Kode Dokter
14434
Nama Dokter
SERASIAMY RITONGA

  DATA PESERTA

No. Kartu
0003551106442
Nama
ABDULLAH KHOIRUL AZZAM
Tanggal Lahir
2023-09-15
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000125V000219
Tanggal SEP
2025-01-07
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
ANA - ANAK
Diagnosa
R62.0 - Delayed milestone

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
04550607
Nama Provider
SEI BEJANGKAR

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550607
Nama Provider
SEI BEJANGKAR
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045506070125Y000008
Tanggal Rujukan
2025-01-06